1.事故概故
2005年8月1日5：00左右，云南省文山州富宁县谷拉天生桥水电站建设工地发生一起门座式起重机倾覆事故。
谷拉水电站位于普厅下游的谷拉河段内，是普厅河干流梯级规划的第六梯级水电站，装机容量2×20MW发电机组。工程总投资1.8亿元。工程大坝由中国水利水电工程集团总公司第八工程局二分局中标。为了施工需要，二分局成立了谷拉施工局。事故设备系DMQ450/30型门座式起重机，起重量30t。主要用于水电站建设工地吊装和大坝混凝土浇灌施工作业。
谷拉施工局在例行检查中，发现起重机的变幅钢丝绳局部出现扭曲变形和股散现象，决定更换变幅钢丝绳，并列入“门机大臂”抢修计划。
8月1日上午，谷拉施工局分管机电设备的副局长组织门机操作人员20余人更换变幅钢丝绳。由于库存新的变幅钢丝绳仅有400m，而实际需要480m，为达到更换的目的，临时改变更换方法，将起重臂竖起，以缩短变幅钢丝绳安装长度。将原来平放于地面的起重臂升起并左转90°停靠在2号坝顶边缘（标高355m）上，欲将坝顶作为起重臂支撑点，再将原已穿好的8道钢丝绳拆除，重新穿绕。当起重臂升起转向2号坝体斜靠在2号坝顶边缘时，由于起重机与2号坝距离过近（5.5m），造成起重臂29m悬空，改变了起重臂的平衡关系，形成了反方向的倾翻力矩。随着已穿好的8道变幅钢丝绳的逐一回撤松解，斜靠在2号坝体顶端的起重臂因自重作用。对门式起重机的倾翻力矩逐步加大。当最后一道变幅钢丝绳松开时，起重臂完全斜靠在2号坝顶边缘，其倾翻力矩达到最大值（23.812t?m），加上原有倾翻力矩，使整体倾翻力矩高达307.07t?m，超过了门机303.20t?m的稳定力矩。15：00许，变幅钢丝绳回撤到最后1道时，钢丝绳发生跳槽，被起重臂顶端滑轮卡住。当操作人员爬到起重臂上查看时，钢丝绳突然向后滑动，门座式起重机后仰失去平衡，从标高341m的3号坝体翻入标高331m的4号坝体，致使门座式起重机整体倾覆。造成在门机上作业的10名作业人员当场死亡，1名在送医院途中死亡，3名在抢救中死亡，4名受伤。此次事故造成直接经济损失290万元。
2.事故分析
经调查分析，此次事故的原因是：
1）门座式起重机在更换起重臂变幅钢丝绳过程中，将起重臂搁置在高于起重臂根铰点的2号坝的坝顶上，支撑点处于起重臂重心与根铰点之间且靠近根铰点。当松开变幅钢丝绳时，起重臂自重产生对起重机整机的倾覆力矩。此时，连同平衡重的自重形成的同方向的力矩超过了起重机整机自重的稳定力矩，是事故的技术原因，也是事故的直接原因。
2）现场作业指挥人员，在维修更换起重臂变幅钢丝绳的过程中，擅自更改起重臂支撑于地面的作业方法，盲目采用未经论证且未采取有效保护措施的作业方案，是导致事故的主要原因。
3）事故设备是20世纪50年代的产品，已属报废设备。施工单位不向监督机构告知，对设备失于安全监督，是事故的重要原因之一。
