写在前面 春节期间，笔者吃好喝好后自觉百无聊赖，便翻起了过去的这篇文稿，重读一遍后，感到现实意义仍然不减。
那天，笔者在临床中碰到了这样一位患者。这是笔者的病人，3年前患腰椎间盘突出症，被笔者治愈了。前不久前在家搬东西又犯了，第二次来住院。不同的是，那次，笔者动员他出院（因为已治愈），可这次呢，腰腿症状尚存，他就急着要出院。问缘故，答曰：厂里已发不出工资了，看病全自费，不尽快出院，哪来的钱付？笔者闻言，一时无话，只好放行。现在，下岗职工愈来愈多，贫困地区的农民也不少。那么，如何让这些患者将有限的经费用在刀刃上呢？多少年来，古今中外都是执行这样的收费方法，即不管病治好治不好，钱是一定要收的，“医院朝钱开，无钱莫进来。”特别是许多久治不愈的疑难综合杂症，钱不少花，可病却治不好。于是，导致了无数个因病致贫，贫病交加（无钱医治）的“老大难”患者；有些病人干脆将病拖着不治，或“小病躺，中病挺，大病到医院逛一圈（意即病未全好就出院）”。但，我们也欣喜地看到，全国有不少家医院（或科室）“知己知彼”，大胆地“吃螃蟹”，在某一专科或专病上向患者郑重承诺。如内蒙古自治区中蒙医院肛肠科从1993年初就开始实行“信誉卡”服务：凡经该科室施行手术治疗的病人，在出院时都可拿到一张“信誉卡”。卡上记录着患者的姓名，所患疾病的名称，手术方式，治疗后的结果及入出院时间等，并有经治医生亲笔签名。“信誉卡”服务向患者承诺，凡经该科手术治疗后一年内复发的患者，该科负责再次手术，一切费用全免。“信誉卡”承诺服务实行以来，该院肛肠科治疗复合性肛肠疾患一次性治愈率达到97%，回治率仅有0．5%。无独有偶。1993年12月，湖南省岳阳市中医院肛肠科也实行了“信誉卡”服务，该科对每一位手术病人，均发一张医疗信誉卡，承担医疗信誉保证。4年多来，共发放2000余张，覆盖湖南岳阳、常德、长沙及湖北监利、洪湖等地区。这些信誉卡上都明明白白地写着：某某同志，您某年某月某日在我科治愈肛肠病，如有复发，持此卡及身份证，我科将为您免费治疗。而山东省济宁脉管炎医院自1996年5月1日开始，在医疗质量承诺制上比这两家医院肛肠科更“进化”了一步。他们推出了“包疗”治病的承诺服务制，即院方与患者之间订立“包治包疗”，痊愈付全费，显效付半费，无效不付款，患者还可得到一定的补偿。他们的这种新的医患关系，一问世，就受到广大的病患者及其家属的热烈欢迎，前去就医的患者纷至沓来。合肥市口腔医院也于1998年3月11日向广大的病患者作出医疗质量承诺，即3个月之内口内充填体脱落，牙体充填后疼痛；假牙6个月内折裂；拔牙后24小时内出血；洁治牙龈后刺激性出血。凡出现上述之一症状的病人，可凭就诊时的病历要求经治医师重新治疗，不再交费。“承诺”宣言一发出，颇受社会的欢迎。而安徽省马鞍市中医院、蚌埠市第四人民医院，从1997年就开始了另一种医疗质量的承诺——医疗限价。我们知道，多少年来，医疗费用可以说都在“黑箱”下操作，由于医疗收费无谱，许多病人说病虽治好了，家也治穷了；至于那些没治好的病，现在又添了一个新病——穷病。因病致穷，因穷又引起新病。这样的恶性循环，老百姓如何活下去？这两家医院，对外科、妇科和产科的20多种常见病或手术治疗，实行包括住院费在内的总费用封顶，不向病人多收1分钱，很受求医者的欢迎。
限价带来了医院的透明度的提高，病人对医院的信任度因此大增，医院业务量也随着大增了。这就是这两家医院限价后的收获。民间有句谚语：不是金刚钻，别揽细瓷活儿。上述几家医院（科室）敢于“拍胸脯”，主要是他们技术硬，疗法先进，管理有方，胸有成竹，故才敢向患者郑重承诺。如湖南省岳阳市中医院肛肠科，为了确保承诺落到实处，该科医务人员刻苦钻研医疗技术，对传统的手术方式大胆地进行了改进，创建了一整套痔疮诊疗技术。他们总结的"望眼诊疗"技术，独树一帜，大大地方便了痔疮的诊断；运用“单纯性肛瘘脱管缝合术”，使肛瘘平均愈合天数缩短5天；在国内首创“环状混合痔外切内注内固术”，为难治性环状痔开辟了一种新的治疗方法。由于该科医务人员个个在技术上不断提高，手术上精益求精，为众多的患者解除了痛苦，终于赢来了良好的社会声誉和经济效益。安徽省蚌埠市第四人民医院，到1996年底已累计亏损200多万元，濒临倒闭。后来，医院实行了大幅度改革，其中主要一项就是医疗费用"限价"，如以往需1200—1400元的“正常生育费”被限定在800元之内，而在许多医院花费至少在2500元以上的“剖腹产”的费用则被限定在1800元以内。限价以后的治疗费用总水平比过去的费用平均要低30%—40%，最多的要低50%。
信誉卡，医疗收费限价，或者“包治包疗”，既是一种活广告，又是一种催化剂。医疗质量好，它就是报喜的喜鹊；医疗质量次，它就是报丧的乌鸦。众所周知，医院必须兼顾社会、技术（包括设备）、经济三种效益。但在具体操作中，有些医疗卫生单位只重视经济效益，只要收入增加了，职工奖金多，领导表扬多，其他问题忽略不计，于是便诱发了乱检查、乱用药、乱收费等歪风，病人钱没少花，病却没有治好，社会舆论反响强烈。如今，当人们驻足于每家医院（特别是大医院）的门前时，一排排专家专治栏令他们目眩。这么多专家，都说自己有本事专治某某、某某病等，但为啥那么多病都治不好呢？实行“承诺”（或“包疗”）制以及医疗费用限价后，那些“南郭先生”就很难混下去了，形势逼着他们不断学习，提高医疗水平。另外，这对根治假药劣药也是一个有效的“处方”。以前许多药品采购人员图回扣，好药坏药都进，疗效如何无人过问。有些开处方的医生，也只是盯着处方药品上的10%—20%药品回扣款。一经“包疗”和医疗费用限价，医生就要时时盯着手术或手法、药物等治疗的疗效，合理对症治疗和用药，并且要熟悉药品，学会鉴别真伪，这样假药劣药进入市场就少了一个渠道。当然，医疗行业不能完全等同于别的服务行业，它有它的特殊性。医疗行业是个高风险行业，“天有不测风云，人有旦夕祸福”，谁敢担保所有患者的病情都能按医生的预想发展？更何况医学领域还有不少至今仍在探索的“盲点”！如安徽省蚌埠市第四人民医院目前医疗费用限价的范围还局限在外科、妇科、产科的一些不易有并发症，并能手到病除的病种。对容易引发各种并发症的内科的许多病种，因治疗的时间和效果都无法估计，限价就不太现实。如果强行实行，就会有许多潜在的隐患，以致难以处理的医疗纠纷。所以，我们在提倡医疗质量“承诺”（“包疗”）制以及科目限价措施时，必须选择一些适用病症和适用范围等等，如推拿科、针灸科、肛肠科、伤骨科、口腔科、妇产科、外科等等，可试行或选择几个病种试行，切勿一刀切。医疗质量（价格）“承诺”（“包疗”）制，尽管这样的做法还有许多地方不完善，如疗效的掌握标准问题，谁来监督执行问题，当医患之间因疗效看法不同发生纠纷后如何处理问题等等，但其以医疗质量、医疗效果取信于患者，把医疗质量作为医院发展的主要目标，大方向肯定正确。
（原载《安徽日报》1999年9月4日、广东《医药经济报》1999年4月16日、《健康报》1998年5月12日、《中国中医药报》1998年6月12日）新闻回放 安徽省劳动模范、合肥市客运总公司第一分公司驾驶员朱长春，因1996年5月的车祸，脑部严重受伤，一直昏迷不醒，到2000年年底，已花去了医药费23万多元。尽管社会方方面面献爱心、捐款援助，可对于朱长春治疗的实际需要来说，仍然只能临时救急、解决部分需要，无法从根本上保障朱长春的治疗问题。
医疗保险作为建立社会保障体系的补充，是项利国利民的公益性事业。1995年1月1日，《中华人民共和国劳动法》正式实施了。《劳动法》第九章规定，凡是注册登记的各类企业和部分事业单位均要参加医疗保险金的统一筹集。然而具体执行（老百姓叫兑现）却非常困难。一些工厂、矿山濒临关闭，有的早已破产，无钱交纳保险金。其次就是医疗部门的事了。如今的诸家医疗单位，大都被推向了市场。国家对许多医疗单位只发60%的工资，余下的40%和其它补贴费用，均要医院自己创收获得。医院的创收与保险金的节支形成了尖锐的矛盾。许多医院只有靠药品的加成率和提供检查手段作为收入的来源。再加上有的患者愿意或要求作高档检查，吃高档药品和滋补药品，有些医务人员或碍于熟人情面，或因为接受对方好处，或为了“回扣”和提成的需要，乱检查、多开药、开好药现象屡见不鲜。再一个原因是保险公司自身的素质，像人们所说的那些猫和老鼠合作的骗赔事件，如果不严厉打击，那只会造成保险公司这个内部大堤不战而溃！新的保障制度所遵循的10项基本原则是：为城镇全体劳动者提供基本医疗保障；国家、单位和职工三方面合理负担医疗费用；职工享受的基本医疗保险制度待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩；要有利于减轻企事业单位的社会负担；建立对医患双方的制约机制，遏制浪费；逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革；实现政事分开，保证资金的合理使用；职工医疗保险基金纳入国家财政管理，专款专用；实现属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。说来说去，这看病到底怎么付钱？通俗地说，是先用“卡”上的钱，再用“兜”里的钱，最后用“统筹”的钱。这“卡”上的钱和统筹的钱一是由职工所在单位为职工缴纳，数额按照该市前3年职工医疗费用的实际支出占该市职工工资总额的比例确定。二是由个人缴纳，数额先按本人工资收入的1%缴纳，由单位从工资中代扣，今后随经济发展和工资增加逐步提高。然后，把职工个人缴纳的钱和单位缴纳的钱中的一部分（一般不低于50%），以职工本人工资为计算基数划入个人医疗账户。单位给职工缴纳的钱划入个人账户部分可按职工年龄段确定不同比例。划入个人账户的其余部分归入社会统筹医疗基金，由医疗保险机构集中调剂使用，等等。有关专家举了个实例供理解：某职工，45岁以下，年工资总额为5000元。个人每年缴纳医疗保险金额是5000元 ×1%＝50元。单位每年为其缴纳医疗保险金额是5000元×10%＝500元。合计550元。个人医疗账户的金额是5000元×5%＝250元。当该职工个人账户上的250元用完后，便进入自费段，当自费超过250元，即进入社会统筹阶段。职工医疗保障制度是社会保障制度的一部分，是一项造福于民的福利事业。被列为全国医改扩大试点城市的安徽省铜陵、淮北、芜湖3市，积极推进社会统筹与个人账户相结合的医疗保障制度改革，截止至1997年9月底，医改试点城市铜陵、淮北两市分别有1.2383和1.3694万人参加了医疗保险，参保率分别为8．2%和5%，征集医疗保险基金756．5万元，支付465．2万元。两地医改运作情况表明，效果是明显的，但阻力还是不小的。主要是医疗保险金筹集难度大，特别是那些困难企业。其次就是属地原则较那执行，阻力主要来自于一些规模大或效益好的系统（如煤炭、金融等）。另外，在具体实施中还遇到了这样和那样的难题，如医院想增收，劳动保险机构想节支，再就基本医疗服务的界定问题，高额医疗费用的偿付问题，关于困难企业筹资问题，特殊人群医疗费用超支问题，医疗保障制度改革扩大问题，等等，但只要从实际出发，慎思谨行，“职工保障”的大堤定能牢固地筑起。
（原载《中国中医药报》1997年1月24日、《安徽工人报》1997年1月2日、《中国抗癌报》1999年1月18日，署名：益思）（本文系水缘文学（ID：sywxwk）原创首发，作者：王金山）
