【水缘文学•医学科普】​大腹便便的老高查起了血脂||王金山(安徽)

省直机关干部老高，近年来由于经常下去“检查”工作，营养严重过剩，近期感到头晕眼花心慌胸闷，便到医院做了“ＴＧ、Ｔ—ch”等项检查，检验结果出来后，令老高大吃一惊：血清甘油三脂（TG）是4．95mmol/L（正常值0．22～1．21mmol/L）。当晚，老高拿着化验单来请教我，我看后，对他说：“TG增高对人体的动脉粥样硬化虽非直接的作用，但毕竟有助于硬化的发生，因为高TG血症可使血凝固增强，还可抑制纤维蛋白溶解，容易导致动脉粥样硬化的发生；其二，未经治疗或血糖未被控制的糖尿病人，血清TG升高，这是由于糖不能充分利用，机体所需要的能源必须加强动员脂肪，同时肝脏合成甘油三脂亢进，以致TG增加；其三，肾病综合征患者伴有高脂血症，当血清白蛋白下降至15g/L以下或长期血液透析者，多伴有TG增高；另外，有家族性高脂血症亦可使TG增高。当然，这还有一定的外在影响因素，可诱使TG增高，如取采血液标本必须要求被检验者禁食12～16小时，但饥饿时间又不宜太长，如超过了这个时间，又易使内源性TG增加；同时，标本不能在室温保存，应存在冰箱内，否则反而导致结果偏低；最后要交代的是，在临采血前的一天绝对不可饮酒，要不然，容易引起TG结果假性增高，造成医生误判。”

“哎呀，我在采血的前一天，喝了酒……”老高惊诧地把大腿一拍，说道。

“那么，我劝您按要求，再去医院重查一下，以获得准确结果……”笔者建议道。

老高听了我的话，严格按要求隔日又去医院重查了一下，结果仍高，是3．96mmol/L，但比前次查的结果低了不少，看来，老高的“大腹便便”确实出问题了。那么，出了什么问题呢？

我又看起了血脂分析中的另一项血清总胆固醇（T—ch）测定的检验值：8．73mmol/L（正常值是2．82～5．95mmol/L）。于是，笔者告诉老高，T—ch增高，首先要排除季节的影响，如男性冬季可升高，夏季可降低，女性则相反。其次，时间因素，因为胆固醇水平有月间、日间差异，甚至在胆固醇不稳定者每小时都可出现较明显的变化。另外，妇女在排卵期可降低，排卵后可升高；月经期前可急骤下降，月经后再次升高，其变化幅度有10%～25%之多；妇女妊娠期可升高；卵巢摘除的年青妇女可增高。排除了这些生理影响因素，如确实增高，就是患病了。大概患了什么病呢？（1）原发性（家族性）高胆固醇血症；（2）动脉粥样硬化、冠心病等患者；（3）肾病综合征、类脂质性肾病等；（4）糖尿病、胆石症、胆汁淤滞等；（5）甲状腺机能低下；（6）长期高脂饮食、精神紧张和妊娠期等，均可使血清胆固醇增高。

“如果降低会是什么毛病？”老高忧心忡忡地问道。

“排除了上面所说的生理因素外，就要考虑严重的肝脏损害，慢性消耗性疾病如癌肿、结核等，像甲亢、严重贫血以及消化不良综合征等。”笔者一口气地解释道。

“估计我是什么毛病呢？”

“不能排除动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病（老高的血糖也偏高）、胆石症等，希望到医院进一步作体格检查，早确诊早治疗。另外，若能再做餐后血脂即甘油三酯检查当更好……”笔者婉言相告。

“什么？餐后血脂？”老高一惊一诧地问道，“王医生，您没搞错吧，我只听说查餐后血糖，从来没有听说查什么餐后血脂……”

“是的，传统观点查血脂往往都是餐前，医生也嘱咐病人早晨不要吃饭，即空腹抽血，说那样较准确，其实，现代理念认为查餐前（空腹）甘油三酯水平，不能准确反映体内甘油三酯代谢的状况，因为人们一天中的大部分时间都处于进食状态，即餐后状态，而常规血脂化验的指标中，甘油三酯受饮食的影响最大，而查餐后血脂即甘油三酯的意义也就愈来愈大。”我喝了一口茶，缓缓地说道，“近年来，有关医学专家在研究中发现，正常人进食高脂饮食的6—8小时，血甘油三酯水平基本恢复空腹状态，但冠心病患者不仅餐后甘油三酯水平的上升幅度大，而且餐后6—8小时仍然维持高水平，与正常人有显著的区别。此外，餐后甘油三酯越高者，血管壁也就越厚，管腔阻塞自然更严重。目前认为，餐后的甘油三酯升高是引起冠心病的一个重要危险因素。也就是说，餐后甘油三酯显著升高的患者发生冠心病的危险性增大。因此，化验餐后甘油三酯水平对于冠心病的早期防治有积极的意义。”

“是吗？”老高一愣，随即嗨嗨笑道，“嘿，今天收获还真不小呢，好吧，明日我就去查一次餐后甘油三酯……”

“不是查一次，而是查4次……”我意犹未尽地说，“按规定先吃高脂肪的食物，然后在规定的时间内抽血，即餐后2小时、4小时、6小时、8小时化验甘油三酯浓度，即可基本上确诊或排除餐后高甘油三酯血症……”

老高到医院作了详细检查，诊断结果跟我判断的差不多。于是，老高加入到了“病族”大军中去，从此与健康划了句号。老高的“检查（吃喝）”、“研（烟）究（酒）”，致身体损害，怪谁呢？      

（原载湖北《家庭保健》杂志1999年9期）

有这样一则笑话令现代人深思。说是有个小偷，近年来“生意”愈来愈难“做”，几乎到了“失业”的地步。为什么？因为现代人几乎晚上都不睡觉，“粘”在电脑、手机上，女人“粘”够了，男人接上“粘”，待到“粘”完了，天也“粘”亮了。人家不睡觉，你小偷如何“下手”？于是，这个“小偷”无比苦恼，无比愤怒……

后来，这个“小偷”改变了“战略战术”，晚上睡觉，上午（6.00—10.00）“工作”，嘿，这时的“夜猫子”们都在呼呼大睡，偷儿们的成功率占98%呢！于是，在一次小偷“学术交流会”上，这个小偷的“经验”被“重点推广”。

省城一家大酒店的女总经理孙某，今年36岁，是位在商场上叱咤风云的人物，然而，她最近却非常痛苦地来笔者处就诊，要求推拿、针灸、理疗或全身保健按摩等等。笔者问缘故，这位女老板毫不保留地倾诉道：“夜夜睡不着，有时真想自杀……”“为什么呢？在常人看来，你的名誉、地位、金钱、权势，都已基本具备，睡不着觉是何原因呢？”笔者小心地问道。“嗨，每人有每人难念的经……”女老板苦恼地说，“商场如战场，每天下来，仿佛精疲力竭，靠太太口服液、安脑补神糖浆等等维持着，刚开始还可以，现在也无效了……”

笔者同她进一步交谈，发现这位女老板生活长期没有规律，酒店生意好时，几乎不分白天黑夜地干，半夜了，还要陪客户喝酒跳舞，下半夜因睡不着，并吸烟、喝咖啡、“网聊”等。另外，她那“花心丈夫”也令人烦恼……如此，她怎么能不使身心疲惫而睡不着觉呢？

现在，像孙老板这样的“夜猫子”又有多少？

解析

近年来，患失眠症的人日益增多，这是为什么呢？当代社会生活的节奏越来越快，人们的紧张程度越来越高，人与人之间的关系越来越复杂，这就造成了患各种各样失眠头痛的机会越来越多。试想一想，激烈的竞争，下岗待业，没完没了的会议，没完没了的作业，职称晋升的考试，上下级关系的协调，人来人往的拥挤场面以及大气污染、噪音、“办公室综合征”、“网络综合征”、“慢性疲劳综合征”、“隐性更年期综合征”等等，人们从一开始上班神经就开始绷紧，肌肉不能松弛，晚上下班了乃至整个夜晚还在“转”，因此，“我失眠”便可随时听到了。

说起来您可能不相信，有关部门曾经对全球范围包括我国在内进行了大规模的关于睡眠质量的调查，在我国的总数超过1万人被调查中，存在易醒、醒得过早，睡眠时间不足、睡眠质量不好等问题的达四成以上，由此带来的影响是一半以上的人会在白天精神不振、打瞌睡，另一部分人则情绪不佳或白天活动受限。

据世界卫生组织（WHO）对14个国家15个地区的25916名在基层医疗机构就诊的病人进行调查，发现有27%的人有睡眠问题。据报道，在美国，失眠发生率为32%～50%，英国为10%～14%，日本为20%，法国为30%。在我国，失眠发生率在30%以上，50%的学生存在睡眠不足。其中女性发病人数是男性的1．5倍，3/4是40—60岁的中老年人。另外据悉，如今大多数人的失眠则与精神心理因素有关。

关于睡眠的重要性有多少人知道？据有关专家测试，一个人，如果不吃饭，可以活20天；如果不喝水，也可活７天；而要是不睡觉呢，则只能活５天。由此可见，睡觉比吃饭、喝水更重要！

睡眠是人类和其他高等动物生来就有的生理过程。从生到死，人类始终是在觉醒和睡眠中度过的。人类通过睡眠，可以消除疲劳，更好地恢复精神和体力，使人在睡眠之后，保持良好地觉醒状态，提高工作和学习效率，同时也提高生活质量。

可见，睡眠对人的健康至关重要。它能延缓机体衰老，增强人体的免疫力，因此能减少疾病发作，包括癌症。

可以这么说，若要消除肉体和精神上的疲劳，没有比睡觉更有效的方法了。一个人无论头天怎么样疲劳，只要当天晚上睡个好觉，第二天心情就会特别舒畅，精力也会特别充沛。

睡眠好是福，而失眠则成了一种痛苦，且苦不堪言。睡眠不好常常导致吃饭不香、精神不振、记忆力下降、工作效率降低，还会因此而引起机体的恶性循环，导致一系列疾病的发生。近年来，屡屡发生多人因严重失眠而自杀的事件。由此可见，失眠是把“软刀子”，时时都在折磨人甚至杀人。

为此，寻求失眠的原因才是防治失眠的关键。

对策

一般说失眠的原因不外有以下几方面：一是精神上的紧张、忧虑、心思重重等情绪因素。人在认识客观事物和现象的时候，总有一定的态度，或喜欢或讨厌，或崇敬或鄙视。心理学家把人们这种对客观事物和对自己的态度反映称之为情绪。它包括人的内心感受、兴奋、痛苦、惊异、愤怒、爱和恨。医学科学证明，人在情绪上心烦意乱时，会诱发大脑和内分泌系统的一连串病变，其中主要病变之一就是严重的失眠症。二是外界环境的搅扰，如声音、光线、燥热、寒冷、异味或睡眠环境的变迁。三是体内的干扰，如过饱、腹胀、便秘、尿频、咳嗽、疼痛等。四是缺乏良好的睡眠习惯，如睡无定时，睡前受到辛、辣、烟、酒等刺激，以及过久地看书等。

因此，为了避免失眠给人带来的痛苦，我们在临睡前，最好能注意以下几点：（1）良好的睡眠习惯和节律有助于形成条件反射，建立牢固的睡眠“动力定型”。到时间就困乏欲睡，醒后立即下床，不要眷恋不起，这种节奏感越强烈，越持久，越有助于防治失眠症；适宜的入睡时间一般是晚上9～10时至次晨5～6时。睡前1～2小时最好停止紧张的脑力和体力劳动，到新鲜空气中散步半小时。此外，也可以建立一套辅助睡眠的习惯，例如：睡前要尽量排除思想杂念，使情绪稳定，睡前不要做剧烈运动，睡前刷牙、洗脸并做面部保健按摩、温水沐浴或温热水洗脚（热水一盆，睡前洗足10～15分钟，每日1次）、听轻音乐以及钟表单调的“嘀嗒”声和闭目数数等，都可起到一定的催眠作用。（2）合适的睡眠姿势。当然，睡眠的姿势各有各人的习惯，没有必要强求一律。一个身体健康的人也不必过分注意自己的睡姿，只要全身肌肉得到了充分放松，不影响呼吸和血液循环，有利于消除疲劳，恢复体力，睡起来自己觉得舒服就行。一般不提倡俯卧位而提倡右侧卧位。“睡如弓”能够减小地心引力对人体的作用力。床以板床加软垫较好。枕头呢，过高会阻碍呼吸、产生鼾声；枕头过硬会使人多梦易醒，所以古人有“以圆木作警枕，觉则起读书”之说。这里要注意的是，当您吃得太饱或者患有胃病、心脏病，睡觉的姿势以身体向右侧卧为最好。因为这种姿势，可以使胃的位置，从腹部左上方向右下方倾斜，从而使消化系统的运动变得更有规则。（3）平时适当增加活动量，调整脑力劳动以体力劳动的时间比例，养成规律的生活习惯。若在睡前勤用热水泡泡脚，按摩一会足趾、足心、足背，或者睡前用热水擦洗“下身”，也都是极为有效的催眠方法。（4）夜间失眠后，要努力减少白天躺床时间；白天困倦时，要多做些体操及其它活动如全身自我按摩等。严重失眠时，要选择适当的镇静、安眠药，服药时间以睡前半小时最为合适。（5）对于那些迷恋“网”的人，最近一段时间可同家人或朋友去旅游一段时间，如果没条件，可经常邀请三朋四友来家聚会如聊天、跳舞、下象棋等等，也可经常参加一些体育锻炼如散步、跑步、打太极拳、练强身功、上下楼梯、登山、游泳等，以分散注意力，放松身心，以便增强自己的体质。在饮食上多吃胡萝卜、荠菜、芹菜、黄瓜、苦瓜、苹果、豆芽以及动物肝脏和瘦肉、蛋等，必要时配合中西药物治疗，如安定、脑乐静、脑心舒、安神补脑糖浆等等，也可配合针灸、推拿、理疗及热水浴等，这对尽快消除“网络综合征”、“手机成瘾症”很有好处。

失眠，难言的痛苦，无尽的烦恼。让我们积极与此斗“法”！

小贴士

山楂、龙眼肉各15克，麦芽、酸枣仁各30克，用清洁的冷水浸泡20分钟后慢火煎煮，煮开以后再熬20分钟，睡前1小时服用，具有健胃消食，养心安神的作用。

新闻回放   2008年初，新一轮的医疗体制改革即将开始，而改革的重要一“锤”就是要“医药分离”。面对老百姓这个极其敏感的话题，有的欣喜，有的担忧……  

说起医与药的关系，可谓亲密无间的兄弟。有医必需药，有药就需医。配合几十年了，缘何今天要分开？因为这里面有许多难言之隐，最主要的“隐”就是让利与回扣的问题。正因为这个“扣”，将本是圣洁的医坛搅得乌烟瘴气，药价直线上升，国家及单位不堪重负，老百姓叫苦不迭……

那么，为什么医药会蒙受如此之“垢”？因为——

“上世纪80年代，我们的青霉素产品都在城市销售，而目前年产近8亿支青霉素针剂，只有5%进入三甲以上的大医院。”当时的山东鲁抗医药股份公司副总经理杜建方在2007年的一次记者访谈中激愤地说道，“一支青霉素产品只有几元钱，医院利润只有几分钱。为了追逐更高的利润，一些大医院以有耐药性等为借口，为患者提供零售价格为100多元的头孢替安注射剂。实际上，头孢替安和青霉素结构相似、耐药性和治疗效果相近，不同的只不过是利润的多寡，因为头孢替安成本不过10元，中间近100元的价格空间可以满足流通商、医院、医生等不同环节的需要。如今，我们这家作为华东最大的抗生素生产企业，已经基本被逐出城市市场了。”

如同青霉素产品的“命运”一样，许多“便宜药品”也都有遭遇“排斥”的经历，这不同程度地导致了一些药品“价格虚高”。

让我们将镜头回放。

新华社天津2005年10月12日讯，商务部提供的资料表明，在全国药品行业，作为商业贿赂的药品回扣，每年侵吞国家资产约7．72亿元，约占全国医药行业全年税收收入的16%……

2006年2月27日，中央电视台《焦点访谈》以《揭开药品回扣的黑幕》为题披露了医药界的最大黑幕及最典型的腐败案例。据悉，2005年3月，纪检监察人员在对广东省江门市新会区人民医院院长方机收受药品回扣中发现，方机不仅收受了某医药企业价值130万元的房产两处，而且还占有该企业49%的干股……

真是触目惊心！

据统计，近20多年来，我国人均收入提高了十几倍，而药品价格却上涨了100倍，有的甚至上涨了200倍。有关专家经过近两年跟踪调查和深入研究认为，主要问题反映在药品价格上，其实是制度的问题，是历史积累的深层次矛盾和向市场经济转轨过程中新出现问题的叠加。

医疗机构追逐药品销售利润的利益机制尚未彻底打破。2002年全国医院药品进销差价率为25．74%，最高的浙江宁波市达39．27%。以非营利名义存在的医院(约占97%，几乎都变成了从药品销售中获利的营利性机构。

在全国药品销售总额中，通过医院销售的药品占80%以上，而发达国家的医疗费用中药费比例一般仅为30%。近几年在医院的总收入中，药费收入占50%左右，少数中小医院高达70%—80%，药品销售成为医院利润的主要来源。

2007年，原国家药监局干部骆诗文的一份调查报告表明，一些药品的招标价与原价的差异是如此悬殊，如此令人触目惊心！如1支2．25克丽扶欣（注射用头孢呋辛钠）粉针剂，2005年招标价47．80元，非招标价2．65元，招标价是非招标价的18倍。1盒12片装的咳喘宁片，2005年招标价10元，非招标价1．20元，招标价是非招标价的8倍多。1支2毫升的复方蒲公英注射液，2005年招标价为2．28元，非招标价0．105元。而招标的药品几乎100%进了国家公立医院（非营利性），尤其是大中医院！当然，也有—些药确实降低了价格，但数量较小，进医院卖不出去，等于“死”了。

据了解，药品招标是指在公开的一定范围内医疗机构临床用药的采购条件和要求，由众多医药生产企业或医药经营代理企业参加投标，按质量、价格比优化的原则选择交易对象。政府希望以此挤掉药价虚高的水分，没想到竟然事与愿违。那么，引入竞争以降低药价的招标制度为什么会“越招越高”呢？其主要原由是高药价能带来高回扣。大家知道，在药品增值过程中，药厂、医生、医院、药品销售公司几个环节中的增值比例为4∶2∶3∶1，药品出厂后，其增值过程中医院环节占了50%。如今，不少患者反映，医生看病总爱问“公费还是自费？”比如看感冒，同样的症状，公费的药费700多元，自费的200多元。有的病开两三天吃的药就够了，可医生开的药够吃一个多星期甚至更离谱。这就是“回扣”因素在作祟！

药价节节上扬，患者负担日益沉重，公费医疗费用年复一年地上升，“黄金有价药无价”，药价已经贵到老百姓无法承受的地步。

回扣、让利，为假药和劣药开了“通行证”。那几年，假药案件层出不穷，打假假打，越打越多。假药的泛滥和案件的猛增，“让利与回扣”正是起到了推波助澜的作用。只要回扣高，管你药品假不假。灾难就这样降临到患者身上。

因此，有人说，如今的医疗卫生界自己应设“肿瘤科”、“放疗科”，立即将这些比癌症病人还“癌”的医务人员送进来“放疗”……

为什么医药“回扣”屡禁不止，按下的“葫芦”一而再、再而三地浮起来？有识之士们认为，还是一个“利”字！厂商贪大利，主管领导贪私利，医生和有关药房贪小利，真可谓“天下熙熙皆为利来，天下攘攘皆为利往。”可他们贪的是不当得之利，是昧了良心之利。同时也充分说明我们对医药“回扣”这个“毒瘤”割得不彻底，时时均在扩散。

为了杜绝药品回扣，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系，抑制“以药养医”的局面，只有将医药分开核算，分别管理。也就是说，实行医药分离是不得不做出的无奈选择。

当时的国家发改委价格司副司长周望军曾经解释“以药养医”和药品降价关系时说，“皮之不存，毛将焉附”，药价高就是“毛”，“以药养医”的体制是“皮”，只有改革这个体制，药价高的问题才能根本解决，“这正如男人剃胡子，不消除长胡子的机理，胡子就总在长。”

可见，医药分离后，医院不再是药品的经营者，医院就必须从“以药养医”的误区中走出来，眼光瞄向“以医养医”，靠“科技兴院”。如果医药分离的路子能健康地走向去，医院就可以一门心思地搞好医疗服务，逐渐树立医疗单位的良好形象。医院通过优良技术、优质灵活服务形式，拓宽服务领域，提高服务质量等手段，来求生存和求发展。那时的医疗单位就不在家里守病人了，而是以病人为中心，以家庭为单位，以社区为范围的全方位、全过程的服务模式，适应社区居民多层次的医疗卫生需求。医药分离后，医生没有了回扣的收入，心也清静了，必然就要在业务上下功夫，改进服务态度，以精湛的技术和良好的服务质量来赢得患者，以其提高自己的经济收入。因为医生必须靠诊断费用和手术费来获得合法收入，技术高、服务好的医生，病人多，收入自然就高。反过来，同样的病种，甲医师门诊治疗就能解决，而乙医师却要病人住院治疗，既费时又费钱，时间长了，不但病人不买账，保险部门也会做出选择。那么乙医生也要改变。也就是说，竞争是在医疗技术层面竞争，而不是现在的粗放竞争。其次，在对药物的选择上，医生对药物是最了解的，一种药物，它的药名天花乱坠，功能吹嘘得神乎其神，价格高得离谱，它骗得了病人，能瞒得了医生？但如果医生就爱用这类药物，时间长了，病人就会有比较，他就会远离这位医生。当然监管部门对回扣现象也要严厉打击。同时，客观上将刺激药厂提高竞争层次，药厂将不断推出货真价实的新药，老药换装提价现象将不存在。另外，医院失去对医生的支配权后，它工作的很大一部分将用来加强护理工作。在大处方和过度检查消失后，病人的住院费用会大幅度下降，这为诊断费用和护理费用的上升提供了空间，1元诊断费和一级护理3元钱的笑话也将不再出现。而各医疗单位本身也要加强内部管理，“减员增效”，改变平均主义的分配方法，努力调动广大医务工作者的工作积极性，即达到“减肥健美强身”的目的。

实行医药分离后，对于医药生产企业来说，既是机遇也是挑战。有机遇，指的是药品生产企业可以充分运用市场规律，通过正当手段，参与市场竞争，甭像过去那样，整天为公关广告费、产品推销费、医院有关采购人员以及医生的“回扣”费等等而大伤脑筋了。去除了这些高额“中介”费，药品的价格便会随之降下来，令患者高兴，制药企业的收入也名副其实，如此好名声，岂不一石数鸟？况且偌大的非处方药市场，对诸家制药企业既是一个很大的诱惑也是一个无情的挑战。这块“肥肉”油水大，但也不好吃，如果你家的质量、服务、营销、管理、宣传等方面不具备优势，那么，要想赢得如此竞争激烈的市场，靠过去那一套，低水平重复生产，然后靠“让利”、“回扣”打路子，是难以走通了！

实行医药分离后，药品将逐步回到合理的价位上，从而保证大多数患者“吃得起药”。医改管理部门可以有效地控制医疗费用的过快增长，保证医疗改革的平稳运行；医药主管部门可以进一步加强医药市场的管理，促进医药行业的健康发展；卫生主管部门，可以加速区域卫生规划的落实，促进卫生改革的深入推进。另外，对药品公开招标、联合采购，可从源头上堵住药品采购中的不正之风，从而达到降低药品价格的目的。

是啊，这个答案当然不可乐观。“以药养医”，并不是医药行业不正之风的主要原因。有识之士们认为，因为病人兜里的钱和医疗保险金是有限的相对恒定值，医药分离意味着重新构造一个庞大的药品零售机构。这些机构必须靠药品经销收回其资产成本和人力成本。与此同时，商业主还必须通过加成取得利润。其次，现行医疗保障制度让供需双方都在花公款，即医院是医疗和药品的提供者，患者是医疗及医药服务的需求者，筹资与资金的分配管理部门是掏钱方，患者只是象征性的给一点，于是，供需双方很容易联合起来乱开药、开好药，大花特花付费方的钱。另外，医药分离后，医疗直创费价格将要提高，如手术费、护理费、住院费、诊疗费、挂号费等，万一药品及大型仪器检查的费用降不下来，出现“两头翘”，病人及国家如何吃得消？以前是药品推销员同医院以及医生套“热情”，会不会变成药店的店主来“套？”靠什么打路子呢，还不是老办法，私下给予“回扣！”瞧瞧，如果是这样，还不是又重蹈复辙了吗？医药分离后，医疗单位收入减少了，医务人员来自药品“回扣”的收入没有了，会不会出现“堤内损失堤外补”，靠滥作检查、化验、治疗以及分解收取医护费用等，以增加收入？据圈内人士披露，有些医院给予临床医生的诊疗费、检查费、化验费等“有奖”费用比例在10%～40%。如果此风刮起，必将使大多数人的承受能力无法适应，也必然要吓走一批患者。反之，如果对医务人员卡得太紧，他们没有多少实惠利益，是否又会走向另一极端，服务工作无动力，推病人即冷漠病人？海南省在一开始推行前，遇到的最大阻力就是来自医疗机构内部。一种观点认为，这项改革会影响医院的收入，卫生部门不应主动去推行；另一种观点认为，造成“看病贵、药品贵”的主要原因是药品生产流通领域混乱和虚高定价，医院不应代人受过。云云。

至于制药企业，压力也很大。如今，市场如战场。你的企业要想在市场中立于不败之地，并非易事。如果你的企业生产的产品没有被列入国家基本处方药目录，你将失去零售药店这一庞大的销售渠道；如果你的产品没被列入非处方药目录，那你的营销阵地就将全部失去，你这个企业必垮无疑。试想一想，1992年，我国的制药企业就有6000多家，其中仅合资企业就有1500多家，药品种类上万种。现在，医药分离后，对这么多的制药企业是残酷的，也就是说，将有一大部分可能就要在这次改革的洪流中被吞没。另外，医药分离后，执业药师的奇缺可能要影响市场上药品的质量，如有些药店为了降低价格而在质量上做“手脚”甚至制造假药、劣药，为了争抢用户而采取不正当的竞争手段等，这给老百姓的生命安全便带来了隐患。目前，我国还未完全建立相应的药品管理体系，药品的质量的市场监督力度不够，这些都是令人忧虑的。

这里要说的是，医药分家已是大势所趋，医务界如何养活自己？“以医养医”能改变“以药养医”？然而人们看到的是，不但几元钱的药品卖十几元甚至几十元的“以药养医”仍在“养医”，反而又添了“以医养医”。医疗部门要不要自己养活自己？回答当然是肯定的。不过，若旧“老虎”没有除掉，新“老虎”又上来，老百姓在“看病贵、看病难”方面岂不等于“雪上加霜”？

有人预测，医疗机构若打破“以药养医”的格局，国家估计每年需补助896亿元才能填补这个“缺口”。

可见，光是实行“医药分离”远远不够。在国外产权清晰的医院或诊所，医生拿回扣，医院砸牌子，医院的所有者一定不依不饶。在国内，从表面看，腐败系医护人员的堕落，而究其本质，产权制度的落后才是医卫腐败的真正成因。体制性改革，“修修补补”是不行的，很难杜绝“回扣”问题。试想一想，有几家民营医院及诊所收取药品回扣的？他们用不着这样干，讨价还价是在明处，吃亏占便宜全是自己儿。如果政府能完全开放医卫市场，“WTO”市场“入关”，“洋、中”医院竞争儿，实行全部的药品“阳光”采购，这“回扣”的阴影岂能不散？

然而，这个制度的实施是否能达到预期目的，仍有许多问题需要解决。比如，医药如何分开，分到什么程度？如果让住院病人也要到外面买药，再到医院治疗，不仅病人不方便，而且还会引发更多的医患纠纷。现在，不少医院都有自己的药店，而且药店大多设在医院附近，患者就诊后拿着处方大多是到就近药店购药，那么，收入还是归医院所有。

如果医院没有自己的药店，医院是否会指定药店，医院与医药企业、药店之间是否会达成某种默契？药品进药店，药品生产企业为了生存、盈利乃至发展，仍然会千方百计采取以“开方费”促销药品的方式，如何杜绝药品回扣？这些问题如果不解决，医药分开则是换汤不换药。此外，药品的质量谁保证？药品使用过程中如果出现问题，是由医院负责，还是由药店负责？这些都是有待解决的问题。所以，医药分开并不仅仅是不让医院卖药那么简单，如何切断医疗机构和医药企业之间的经济利益，完善医疗机构的补偿机制，仍需要进一步细化，制订相应的措施。

还有，不少专家建议，解决看病难、药价贵的问题，大力发展中医中药也不失为一个途径。中药副作用小，价格便宜。比如治疗感冒，一副中药2．8元，吃3副基本治愈，还不到9元。而西药，输液一瓶50元，一天至少两次，一般输3天，至少要300元。而且，要想保证降价降到老百姓手中，主管部门要严格审批程序，禁止假药、仿制药经过改头换面而“祸害”患者。当然，医改部门的担子也不轻。面对医改后随时随地可能出现的新情况新问题，要随时随地尽快解决，以免“肠梗阻”而“梗”出乱子来。

不管如何，医院的“以药养医”已成了最后的晚餐，而求生存和发展的路子则是“以医养医！”制药企业赞成也好，反对也好，毕竟改革的大潮是无情的，谁也挡不住的。

有人说，医药分离这项改革是一曲难弹的调，事实不假。医药分离是一项复杂的系统工程，它牵涉到社会的方方面面，遇到的阻力和困难是很正常的，也是很多的。但是，要改革就会有障碍，不可能一帆风顺，只要医改部门积极努力，善于管理，不要自己首先“歪嘴和尚念经”，加上广大的医务工作者和患者的理解和配合，制药企业的积极参与，我们设计的美梦定会实现的。

如今，又一轮新的医疗体制改革即将正式开始，上至国家领导人，下至普通草民，都谈起了药品回扣、药品降价等敏感问题，全国政协会、人大会，均有代表上了议案，然而，“治理”的结果会不会又让老百姓失望呢？还是希望？人们期盼着。

河出潼关，因有龙门为阻，水势益增其汹涌；风回三峡，因有巫山为隔，风力益增其怒号。新的医疗改革虽然在我国面临的难题还不少，但是，只要我们从实际出发慎思谨行，“医改”这只红色的帆船定能到达理想的彼岸。

（原载山西《人人健康》杂志2000年9期、北京《健康世界》杂志2000年10期，此次发表略有修改）

（原载广西《健康生活》杂志2000年7期署名：柳叶）

您好。有一问题请教，即我的4岁小儿在一家私人幼儿园上学。这家幼儿园没多少娱乐设施，老师便经常带孩子们进行“拔河”运动。我不知道，这种大人们的游戏，是否适应这么点大的孩子们玩耍？

首先声明，你孩子所在的幼儿园老师经常带孩子们进行这样的“拔河”游戏是很不合适的。幼儿由于生理和心理的原因，即发育尚不完善，“拔河”时孩子们上体后仰或前倾、侧身等，四肢用力维持在固定的位置上，要持续一定的时间。幼儿的骨、关节很娇嫩，这样容易引起关节受损，经常进行有可能使骨骼畸形，脊柱弯曲。其次就是“拔河”时，幼儿全身的肌肉群处于持续紧张状态。这样需要大量的血液向肌肉供应氧气和营养物质。由于幼儿肌肉内毛细血管数量少，因而血液供不应求，易造成缺氧，于是，血液中的酸性物质增多，肌肉容易疲劳。经常进行这种运动，会损害肌肉的生长发育；还有，“拔河”时，幼儿大脑皮质的相应中枢产生强而集中的兴奋过程，“拔河”中出现的双方相持局面，只有在神经细胞连续不断发放一致性的高频率的兴奋冲动下才能实现，这样需要消耗大量的能量物质，神经系统就很快疲劳。长期以往，对幼儿神经系统的发展是不利的；再就是“拔河”时，幼儿经常要持续性的憋气，它可以反射性地引起肌肉力量加大，并使肌肉收缩时提供巩固的支撑，有效发挥肌肉力量，但是这样大强度的活动，使血管的功能状态很难随人意而转移。幼儿需要有节律性的呼吸，过多过长的勉强憋气，势必导致静脉回心血流减少，心输出量降低，心肌负担骤增，心脏和大脑出现暂时性缺血，严重的可能发生晕厥。如经常进行“拔河”运动，将对心血管系统产生不良影响；最后，当“拔河”憋气时，声门紧闭，腹肌和呼气肌用力收缩，使胸廓向内压缩，胸内压加大，呼吸不能正常地进行，肺内气体又无法呼出，氧气又不能吸进，而“拔河”时，人体的需氧量，往往超过人体最大吸氧量，这样幼儿的身体就缺氧。经常性地出现缺氧而不能得到及时恢复时，使机体过度疲劳，有损健康。

所以，对幼儿来说，“拔河”游戏是不适应的，当然，如果是为了提高幼儿对体育运动的兴趣，在6～7岁的孩子中偶然进行一二次这样的娱乐活动也未尝不可。值得注意的是，在“拔河”前要嘱咐孩子们做好准备活动，每次“拔河”时间不宜过长，一般在30秒到1分钟左右。至于你孩子所在的幼儿园老师经常这样带领孩子们玩耍“拔河”是很不妥当的，建议你尽快向这家幼儿园的负责人及上级主管部门反映，取消这样的文体活动。另外，幼儿不宜进行比赛的项目还有很多，如跳高、跨栏、长跑、跳远等等，这些都他们的身心健康不利，甚至会酿出事故。